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FORMULARIO DE EVALUACION
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Mañana
Tarde
Noche
Cualquier hora
Por favor anote su historia de uso de alcohol o droga:
¿Ha participado en algún tratamiento de alcohol o droga anteriormente?:
Si
No
¿Si contesto que si, que clase de tratamiento fue?:
Residencial
Tratamiento de día
Tratamiento de paciente externo
¿Por cuánto tiempo?:
30 días
60 días
90 días
6 meses o más
¿Esta tomando medicamento psicotrópico?
Si
No
Si contesto que si, explique:
¿Esta involucrado actualmente en el sistema de justicia criminal?
Si
No
Si contesto que si, explique:
Un representante de nuestro departamento de admisiones se comunicara con usted para hacer una cita para una entrevista confidencial.
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